실손의료비 개정사항 한눈에 알아보기

실손의료비 개정사항 한눈에 알아보기!

금융감독원 시행령에 따라 2016년 1월 1일부터 실손의료보험 표준약관이 변경된 사실! 모르고 계셨거나 알고 계셔도 어려웠던 부분을 한눈에 알아볼 수 있도록, 알기 쉬운 언어로 정리해드리겠습니다.

개정사항 1. 퇴원 시 처방받은 약제비를 입원 의료비에 포함

그동안 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확했습니다. 입원의료비보다 통원의료비 보상한도가 현저하게 적기 때문에 분쟁이 많았습니다. 이에 금융감독원은 퇴원 과정에서 의사로부터 ‘질병 치료를 목적’으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 규정했습니다.

개정사항 2. 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준을 명확화

그동안 실손의료보험을 2개 이상 가입한 중복가입자에게 보험금 지급 시 자기부담금 10% 공제하고 지급하는지에 대하여 지급기준이 불명확해 다툼이 많았습니다. 실무상 보험회사는 표준화 실손의료보험의 도입 취지 등을 종합적으로 고려하여 중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급했습니다. 이에 2016년 1월 1일 이후 판매되는 실손의료보험에 중복으로 가입한 경우 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관에 규정했습니다.

개정사항 3. 면책사항으로 오인하기 쉬운 보장항목을 약관에 명확하게 기재

보험금을 받을 수 있는 항목임에도 명확하게 기재되어 있지 않아 소비자가 보험금 청구를 포기하거나, 불필요한 분쟁이 발생했습니다. 이를 개선하기 위해 소비자가 알아보기 쉽도록 보장이 되는 항목을 명시하였습니다.

- 치과 치료 중 구강, 턱의 질환(K09~K14)에 대한 치료는 급여와 비급여 의료비 보장: 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여 부분만 보장이 됩니다. 하지만, 구강, 혀 질환 관련의 치과치료는 급여뿐만 아니라 비급여 부분도 모두 보장 됩니다.

- 안검하수, 눈꺼풀 내방 등의 시력 개선 목적의 쌍꺼풀 수술(이중검수설) 보장

- 유방암 환자의 유방재건술 보장: 본래 유방확대술은 보상하지 않는 손해입니다. 다만, 유방암 환자의 경우는 미용 목적의 수술로 보지 않기 때문에 보장이 됩니다.

- 건강검진센터 등에서 검진 후 추가검사로 인한 비용 보장

- 화염상모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5), 수면무호흡증(G47.3) 보장

- 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여 보장

- 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI 검사 등의 양방의료비 보장: 본래 한방치료에서 발생한 '국민건강보험법'에 따른 비급여의료비는 보상하지 않습니다. 다만, 종합병원 등과 같이 한방병원에 양방의사가 있는 경우, 양방의사의 수행에 따른 양방의료비는 보장 됩니다.

개정사항 4. 일부 정신질환에 대하여 보장을 확대

그동안 정신질환의 경우 객관적인 판단과 정확한 발병 시점을 확인하기 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외되었습니다. 이에 금융감독원은 증상이 비교적 명확해 치료 목적이 확인 가능한 일부 정신질환(급여 부분에 한함)을 실손의료보험의 보장 대상에 포함했습니다. 내용은 아래와 같습니다.

- 뇌 손상, 뇌 기능 이상에 의한 인격 및 행동장해(F04-F09) 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)

- 주요 보장 질병: 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등

개정사항 5. 입원의료비 보장 기간이 확대

그동안 약관상 규정에 의해 처음 입원한 날로부터 1년에 도달하면 그때부터 90일 간은 보장되지 않고, 90일의 보장 제외 기간이 지난 뒤부터 다시 보장했습니다. 이는 입원치료 후 증상 재발 등으로 1년 후 재입원할 경우 기존에 받은 의료비가 보장 한도에 미달하지만 소비자는 90일 동안 보장받지 못하는 다소 불합리한 상황이었습니다. 이에 금융감독원은 기간과 관계없이 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 보장 한도에 도달할 때까지 보장하도록 변경했습니다. 만일, 보장 한도까지 보험금을 모두 지급했다면 그때 90일 간의 보장 제외 기간을 설정하는 것입니다.

개정사항 6. 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장 한도를 확대

그동안 산재보험 처리 시 본인 부담 의료비에 대해 보험회사가 40%를 지급했습니다. 국민건강보험으로 처리 시 본인 부담 의료비의 90% 또는 80%를 받기 때문에 국민건강보험 처리 시보다 보험금이 적은 것은 불합리하다는 분쟁이 많았습니다. 이에 금융감독원은 산재보험 보장을 받지 못한 의료비에 대해서도 본인 부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을(국민건강보험이 적용된 경우와 같은 수준) 받을 수 있도록 개선했습니다.

개정사항 7. 비응급환자의 응급실 보장을 제외

응급실 과밀화 방지를 위해 국민건강보험은 비응급환자가 상급종합병원의 응급실 이용 시 응급의료관리료(6만 원 내외) 환자가 전액 부담하도록 하고 있으나 실손의료보험에서 이를 보장하고 있어 동 제도의 효과가 떨어지고 있습니다. 이에 금융감독원은 비응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급관리료(6만 원 내외)는 보장하지 않도록 변경했습니다.

개정사항 8. 실손의료비 중복 가입 시 구제 기간을 변경

그동안 보험회사가 실손의료보험 판매 과정에서 1. 약관 및 청약서 미제공 2. 약관의 중요 내용 미설명 3. 자필서명 누락의 경우 계약일로부터 3개월 이내 계약 취소가 가능했습니다. 그러나 계약일로부터 3개월이 지난 경우에는 계약자가 이로 인한 금전적인 손해 등을 구제받을 수 있는 수단이 없었습니다. 이에 금융감독원은 회사의 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손의료보험에 중복 가입하게 된 경우 가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보험회사로부터 그동안 냈던 보험료(이자 포함)를 돌려받을 수 있도록 보험규정에 반영했습니다.

개정사항 9. 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지 제도 도입

실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손 보험료 납부를 중지하거나, 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류 사실이 입증되는 경우 해당 기간의 납부보험료를 돌려받을 수 있도록 하여 합리성을 높였습니다.

지금까지 실손의료비 개정 사항에 대해 알아보았습니다. 보험규정은 전문용어들로 이루어져 있어 가볍게 읽고 넘어가기에는 다소 어려움을 느끼실 수도 있습니다. 하지만, 계약자와 보험자 당사자 간의 분쟁을 최소화시키기 위하여 약관에 명확하고, 자세하게 기재하는 것이기 때문에 차근차근 읽어보신다면 의미를 파악할 수 있습니다. 약관을 잘못 해석하여 보험금을 지급받는 사유임에도 포기해버리는 사례가 종종 일어나곤 합니다. 이 글을 통해 적어도 '실손의료비'에 관해서는, 더는 받지 못하는 보험금이 발생하지 않았으면 합니다.