[보험상식] 손해보험에서 상해란?

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일상생활에서 ‘상해’란?

우리는 ‘상해’라는 단어를 일상생활에서 쉽게 접할 수 있습니다. 상해사고, 상해치사죄 등 상해는 우리와 아주 가깝다고 볼 수 있죠. 뉴스나 신문 혹은 지인으로부터 상해사고에 대해 자주 듣지만 우리는 상해가 정확히 무엇을 나타내는지 정의하기 어렵습니다. 더군다나 보험에서의 상해는 몇 가지 조건을 규정하고 있어 더욱 정의하기 어렵습니다.

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상법 제737조에서는 ‘상해보험계약은 보험자가 피보험자의 신체상해에 관한 보험사고가 생긴 경우 보험금액 기타의 급여를 할 책임을 지고 보험계약자가 이에 대하여 보험료를 지급할 것을 목적으로 하는 보험계약이며, 인보험에 속한다’고 정의하고 있습니다. 좀 더 쉽게 바꿔 말하자면, 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고 그 결과로써 발생한 손해에 대하여 의료비, 후유장애, 사망보험금 및 기타 특약에 의한 소득보상이나 생계비 등을 보상하는 보험입니다. 상해보험에서 ‘상해’란 ‘급격하고 우연한 외래의 사고에 의한 신체의 손상’을 나타냅니다. 신체의 손상이란 반드시 외관상 상처를 남긴 것만 한정하는 개념이 아니라 익사, 질식사, 골절 등을 포함합니다. 이외에도 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였을 때 생긴 중독증상을 포함하기도 합니다. 하지만 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 제외하고 있습니다. 신체라는 것이 워낙 변수가 많다 보니 보험약관이나 관련 규정도 복잡한 것이 아닌가 생각됩니다. 잘 이해하지 못했을 분들을 위해 상해의 조건을 각각 상세하게 설명해보겠습니다.

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급격한 사고

급격한 사고란 사고의 원인 발생부터 신체손상이라는 결과의 발생까지 피보험자가 피할 수 없을 정도로 급박한 상태에서 비교적 단시간 내에 돌발적으로 사고가 발생하는 것을 말합니다. 즉, ‘예측 불가능성’ 혹은 ‘불가피성’이 충족되는 사고가 이에 해당합니다. 또한, 급격성은 ‘우연성’과 ‘외래성’을 보완하는 개념으로 지속적이고 반복적으로 누적된 신체작용이 계속되어 자연적 원인으로 발생하는 것과 구별하는 기준이 됩니다. 예를 들어, 고압전선을 무심코 만지다가 순간적으로 고압에 감전되어 사지가 절단되는 사고는 급격한 사고에 해당하지만, 건설노동자가 노동으로 인해 허리에 무리가 감으로써 발생한 요통은 급격한 사고에 해당하지 않는 것입니다. 급격성은 이처럼 사고가 갑작스럽게 발생하는 경우뿐만 아니라 피보험자가 주관적으로 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없는 순간에 발생하는 것도 포함합니다. 이 때문에 뇌종양 수술 및 방사선 치료 후에 뇌부종이 발생하자 스테로이드를 치료목적으로 사용하였고, 이로 인해 생긴 부작용에 의해 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생한 경우에도 상해사고로 인정하는 것입니다.

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우연한 사고

원인의 발생이 우연한 경우

사고가 일어난 원인이 우연한 것으로서 피보험자가 예기치 못한 사고를 만나 그 사고의 당연한 결과로서 부상을 입은 경우로 가장 전형적인 상해사고의 형태입니다. 하지만 보험약관에서는 피보험자의 권리를 보호하기 위하여 피보험자가 고의나 의식적인 행위로 인하여 상해를 입을 수 있음을 예상하였다 할지라도 그것이 정당방위, 긴급피난, 정당행위에 의한 사고였다면 담보하도록 하고 있습니다.

결과가 우연한 경우

피보험자의 의사에 따라 의도한 대로 행한 결과 그 원인에 예기치 못한 뜻밖의 결과가 발생한 경우를 말합니다. 예를 들어, 수영 중에 익사하거나 떡을 먹다가 질식사하는 경우에는 상해사고로 인정합니다.

원인과 결과가 모두 우연한 경우

타이어 펑크로 인하여 차가 도로 바깥으로 전복된 사고 혹은 중앙선을 넘어 마주 오던 차와 충돌한 사고 등은 사고 발생의 원인과 결과가 모두 예측 불가능했기 때문에 당연히 우연한 사고로 인정합니다.

주관적 기준

보험에 가입한 피보험자가 실제로 일정한 결과를 예견하였는지에 대한 것으로서 일정 행위를 하고도 실제 그 결과까지는 예견하지 않았다면 우연성이 인정됩니다. 이 주관적 기준 때문에 음주 만취 상태에서 운전을 하다가 사고가 발생한 경우도 우연한 사고가 될 수 있습니다. 상해보험에서 우연한 사고의 여부를 판가름할 때에는 주관적 기준을 적용해야 한다는 것이 다수설인데 이는 객관적 기준을 적용하면 대부분 상해사고가 고의에 가까운 중과실로 분류되기 때문입니다. 게다가 대다수 보험가입자에게 합리적인 사람일 것을 요구하는 것이나 다름없으며 피보험자가 겪을 모든 상황을 객관적 기준에 맞춰 판단하는 것이 불가능하기 때문입니다.

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외래의 사고

외래의 사고란 사고의 원인에서부터 결과에 이르기까지의 경과에서 어떠한 외부적 요인이 신체에 미치는 것을 말합니다. 이러한 외래성은 신체 내부의 신체적 결함과는 구별되는 개념으로 상해의 원인이 외래적인 것이면 충분하고 상해 자체가 몸 밖에서 나야 하는 것은 아닙니다. 따라서 무거운 짐을 들어 올리다가 허리를 다친 경우는 피보험자가 무거운 물건에 스스로 힘을 주다가 일어난 사고로서 무거운 물건의 물리적 외력이 신체에 작용하여 발생한 사고이기 때문에 외래의 사고에 해당합니다. 즉, 상해의 원인이 외래의 사고일 것을 요구하는 것과 같습니다.

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상당인과관계

상해보험에서 신체의 손상은 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’와 인과관계가 있어야 하는데, 우리나라는 상당인과 관계설의 태도를 보입니다. 가령, 건설노동자가 간질로 인하여 고층에서 작업 중 추락하였고 추락으로 인하여 두개골함몰골절 등의 상해가 직접적인 원인이 되어 사망하였을 경우, 사망의 원인은 추락으로 인한 두개골함몰골절이지만 추락의 원인이 간질 발작이므로 상해사고로 사망하였다고 보지는 않습니다.

 

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신체손상

상해보험에서 신체의 손상은 신체의 내부와 외부를 모두 포함합니다. 신체에 직접적인 물리적 손상이 가해진 것뿐만 아니라 강이나 바다에서의 익수사고, 연기에 의한 질식사 또는 유독가스로 인한 중독증상도 상해보험에서 신체의 손상으로 보고 있습니다. 단, 질병에 의하거나 자연 발생적인 것은 제외합니다.

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중독

상해보험에서 중독이란 상당히 헷갈리는 개념입니다. 앞서 언급했듯이 유독가스 또는 유해물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 상해로 보지만, 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이나 세균성 음식물 중독은 상해로 보지 않습니다. 즉, 살모넬라균, 병원성대장균 등에 의한 중독은 상해사고로 보지 않고 복어의 독이나 독버섯 등을 우연히 섭취하게 된 경우에는 상해사고로 보아 보상해주고 있습니다.