포괄수가제, 신포괄수가제에 대해서 알아보자!

이미지 출처 : 픽사베이(https://pixabay.com/), 저작권자 DarkoStojanovic, 상업적용도로사용가능

병원에서 입원하여 수술, 치료를 받아보신 분들은 행위별수가제에 대해서 많이 들어보셨을텐데요! 우리나라 의료제도는 행위별수가제라고 해서, 제공된 의료서비스의 종류와 양에 따라 진료비를 계산하는 제도로 의료보험 도입 당시부터 채택하고 있습니다. 즉, 의사가 약을 처방한다든지 X-RAY 촬영을 한다든지 등의 모든 진료, 치료, 수술 행위에 대해서 진료비가 부가됩니다. 이렇게 되면, 이익을 위해서 불필요한 의료행위가 발생할 수도 있습니다. 그래서 환자에게 제공되는 의료서비스를 정해진 진료비로 계산하도록 하는 포괄수가제라는 제도를 도입해서 운영을 했습니다. 그러나 이 역시 의사의 적극적인 의료서비스가 줄게 되어 의료서비스의 질이 낮아질 수 있다는 지적이 있어서 7개의 질병군에 대해서만 적용을 하여 많은 분들이 혜택을 받지 못했습니다. 그래서 새롭게 의료정책으로 제시된 것이 포괄수가제와 행위별수가제를 합한 신포괄수가제입니다.

 

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신포괄수가제란?

입원기간 동안 발생한 진료에 대해 기본서비스는 포괄수가로 묶고, 의사가 제공하는 수술, 시술, 선택진료비, 상급병실로, 식대 등은 별도로 계산하는 제도입니다. 환자부담은 덜고, 보험혜택은 넓게해준다는 신포괄수가제는 현재 국립중앙의료원, 국민건강보험공단 일산병원, 지방의료원 34개소, 적십자병원 5개소에서 시범사업으로 실시하고 있습니다. 대상환자는 건강보험환자, 의료급여 환자로서 신생아나, 장기이식 등 일부 환자는 제외됩니다.

 

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신포괄수가제의 장점은 그간 건강보험이 되지 않던 초음파 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어드는 장점이 있습니다. 기존에는 7개의 질병군(백내장수술, 편도수술, 항문수술, 탈장수술, 제왕절개분만, 자궁수술)으로서 비교적 단순한 일부 외과수술에만 적용하고 있었는데요, 신포괄수가제는 4대 중증질환인 암, 뇌, 심장, 희귀난치성질환과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있도록 하였습니다.

 

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포괄수가제란?

현재 시행되고 있는 포괄수가제는 7개 질병군 포괄수가제로서 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다. 입원비가 하나로 묶여있다고 생각하시면 됩니다. 이는 2013년 7월부터 전국 모든 의료기관(의원,병원,종합병원,상급종합병원)에서 시행되고 있으므로 하단의 질병군에 대해서는 정액 급여가 적용됩니다. (다만, 비급여 항목은 제외)

안과 : 백내장수술(수정체 수술) 이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술 외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술) 산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외) ※ 수정체수술(백내장수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제(DRG설명보기)가 적용되어 본인부담금은 입원부담률인 20%로 적용받게 됩니다. 다만 7개 질병군에 해당되는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV감염자(인체면역결핍바이러스병)는 포괄수가제(DRG) 적용에서 제외됩니다.

 

이미지 출처 : 건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr) 화면캡쳐

 

포괄수가에 대해서는 건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr/re/drg/drgAmtsList.do?pgmid=HIRAA030066050000) 홈페이지에서 진료비를 간편하게 확인할 수 있습니다. 해당 화면에서, 수술명, 수술 시행 날짜, 입원일수, 자격기준, 복강경시술, 양측시술, 외과전문의 가산여부, 야간·공휴 여부 등을 선택하면 병원에 따라 총진료비와 본인부담금을 미리 볼 수 있습니다. 그러나, 실제로 납부하는 금액은 선택지료료, 초음파검사, 식대 등의 항목에 따라 추가금이 발생할 수 있습니다.

 

신포괄수가제에 대해서는 위의 병원, 의원 등에서 시범사업으로 실시하고 있으므로 7개 질병군 외의 질병에 대해서는 위의 병원에 직접 방문 또는 전화로 문의하여 상담받으실 수 있습니다! 병원비 부담을 덜고, 그 혜택을 더 넓게 보장받으시려면 각종 질병, 질환에 대해서 보장을 해주는 KB손해보험의 보험상품을 알아보세요!(http://www.kbinsure.co.kr/CG300000001.ec)