[본인부담상한액] 국민건강보험 본인부담상한액 초과금에 대해서 알아보자!

 

 

 

얼마 전 건강보험공단의 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문’을 우편으로 받았습니다. ‘본인부담상한액’이라는 말도 처음 들어봤었고, 신청 서류에 주민등록번호와 계좌번호 등을 적는 란이 있어서 신종 피싱 사기로 오해했습니다.

 

 

 

알고 보니 병원에서 치료받고 납부한 일정 금액을 돌려준다는 내용이었습니다. 저처럼 피싱 사기로 오해하실 수 있는데 상한액 초과금 신청은 ARS 전화 또는 문자 메세지로는 안내하지 않는다고 합니다. 병원에서 치료받을 일이 없어서 환급을 받을 금액이 없는 것이 좋겠지만, 만약 뜻하지 않게 치료를 받고 고액으로 부담이 될 수 있는데요. ‘본인부담상한제도’ 덕에 그 부담을 조금이나마 덜 수 있을 것 같습니다. 물론 LIG손해보험에서 실손의료보험을 가입했더라면 걱정이 더욱 없었겠죠.

 

본인부담상한제의 구체적 내용은 아래와 같습니다.

 

 

 

이미지 출처 : http://pixabay.com/ (저작권자 : niekverlaan , 상업적 용도로 사용 가능)

 

<본인부담상한제> 과도한 진료비로 인한 가계의 부담을 덜어주기 위하여 1년간 (매년 1.1~12.31) 건강보험을 적용받아 납부한 진료비 총액이 가입자의 보험료 부담 수준에 의한 상한액을 넘는 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도를 말합니다. 이는 상한액 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.

 

 

 

여기서 '사전급여'는 같은 병(의)원에서 연간 본인부담금 총액이 500만 원(2009년~2013년은 400만 원)을 넘을 경우, 병(의)원에서는 그 초과 금액을 국민건강보험공단에 청구하여 지급 받고, 환자는 본인부담상한액까지만 부담하는 것을 말합니다.

‘사후환급’은 법정 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하였으나 위에서 설명한 사전급여를 받지 않은 경우에 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 것을 말합니다. 위와 같이 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문’을 받았다면 사후환급이 됩니다.

 

 

<본인부담상한액 산정 방법> 해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 X (1 + 전국소비자물가변동률) 전국소비자물가변동률은 통계법 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우 100분의 5 적용 (1만원 미만의 금액은 절사)

 

 

 

 

‘본인부담상한액’은 2013년에 시행하면서 세차례 개정이 되었는데요. 처음에는 상한액을 200~400만 원으로 3단계로 구분하다가, 2014년 개정을 통하여 7단계로 구분하면서 소득 분위 하위는 120만 원으로 낮아지고 상위는 500만으로 상향되었습니다. 또한 2014년까지는 상한액이 고정 금액이었으나, 2015년부터는 전국소비자물가지수변동률을 반영하여 산정하게 되었습니다.

결과적으로, 소득 분위를 7단계로 구분하면서 상한액이 낮아짐에 따라, 저소득층의 의료비 부담에 큰 힘이 되고 있습니다. 소득이 낮을수록 대상자와 지급액이 많아지므로 저소득층이 혜택을 많이 보고 있는 것이죠!

 

 

  이미지 출처 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 화면 캡쳐

 

 

‘본인부담상한액 초과금 지급신청’ 안내문을 받은 대상자는 우편․인터넷․전화 등을 통해 건강보험공단에 신청(대상자 본인 명의 계좌로 입금 신청 필요) 할 수 있는데요. 저는 간편하게 인터넷을 이용하여 신청을 해보았습니다. 국민건강보험공단 (http://www.nhic.or.kr)의 홈페이지에 접속하면, 메뉴에 ‘미지급 환금급 통합조회 및 신청’ 서비스가 있습니다. 그중 상단에 조회 버튼을 클릭하여 ‘본인부담상한액 초과금’을 조회하여 확인을 한 후에 신청이 할 수 있도록 되어있습니다.

우편으로 신청하는 경우에는 받은 서류를 작성하여 우체국 우편을 통하여 회신을 하면 되며, 전화는 1577-1000으로 신청이 가능합니다.

 

 

이미지 출처 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 화면 캡쳐

 이미지 출처 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 화면 캡쳐

 

 

별도의 회원가입 없이, 이름과 주민등록번호 그리고 공인인증서만으로 조회 및 신청이 가능합니다. 본인인증 절차가 완료되면, 본인부담상한액 초과금이 조회가 되는데요. 저는 지급 신청 안내문에서 봤던 내역 외에 초과금액까지 확인할 수 있었습니다. 조회 결과 2개 이상 조회된다면 각각 신청할 필요 없이 한 번의 신청만으로 모두 지급 신청이 완료됩니다.

 

이때, 안내문을 수신 받은 수신자 본인 예금계좌로 지급 신청을 해야 합니다. 부득이하게 가족(타인) 명의로 계좌로 신청할 경우에는 안내문에 동봉된 위임장과 수신자 및 예금주의 신분증 사본, 가족관계증명서, 진단서 등을 함께 제출해야 합니다. 신청 완료 후에는 보통 1주일 이내로 신청한 계좌번호로 이체가 완료되는데요. 아래의 경우에는 상한액 초과금을 지급받은 뒤에도 환수될 수 있으니 참고하시기 바랍니다.

 

- 직장 가입자 또는 지역 세대 보험료 변경으로 개인별 상한액이 올라가는 경우

- 교통(폭행) 사고, 업무상 재해 등 건강보험 적용을 받을 수 없는 진료로 확인된 경우

- 진료비 재심사 또는 요양기관 지도감독 결과 본인부담금이 감액 조정된 경우

- 국고 및 시 구(군) 청, 보훈병원, 대한적십자사 등에서 의료비를 지원받은 경우 등