실손의료보험? 확신이 필요해 Knock knock~♬

'국민 보험'이라고도 불리울 만큼 많은 가입자를 확보하고 있는 실손의료비보험이 요즘 보험업계의 뜨거운 감자입니다. 게다가 계속해서 오르고 있는 손해율로 보험료도 올라 개선의 요구가 높았습니다. 오늘은 최근 큰 이슈를 몰고 다니는 실손보험에 대한 궁금증을 풀어드리겠습니다. 

 

Q. 실손의료비보험이란 무엇인가요?

 

병ㆍ의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비를 최대 90%까지 보상하는 보험으로, 상해 또는 질병으로 지출되는 수술비, 입원비, 통원비, 약제비 등의 의료비를 보상하여 주는 보험입니다. 가입자의 의료비 부담을 낮춰준다는 점에서 건강보험과도 비슷하지만, 실손보험은 민간보험사가 운영하는 반면 건강보험은 국가(국민건강보험공단)에서 운영한다는 차이점이 있습니다.

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△ 실손의료비보험의 보장 내용 △

Q. 무엇을 보장해주나?

 

환자가 상해 또는 질병으로 입ㆍ통원 치료를 받았을 때 발생한 의료비는 급여와 비급여 항목으로 나뉩니다. 급여는 국민건강보험에서 보장하여 주는 항목으로 국민건강공단에서 부담해주는 부분과, 본인이 직접 부담해야 하는 본인부담금이 있습니다. 비급여는 법정비급여 항목이므로 전액을 본인이 부담해야 합니다. 이때 급여 부분의 본인부담금과 비급여 부분의 본인부담금을 보장해주는 것이 바로 민간보험사의 실손의료보험입니다.

 

Q. 실손의료보험을 2개 가입하면 보장도 2번 받을 수 있나요?

 

실손의료비보험은 말그대로 실손, '실제 손해'만을 담보해주기 때문에 중복 보상은 되지 않습니다. 다만 보장한도가 높아지기 때문에 큰 사고가 일어났을 시 보장한도 내에서 실제 손해액 전액을 청구할 수 있습니다.

 

Q. 과잉진료? 의료쇼핑?

 

이러한 실손의료비보험을 악용하는 사례들이 빈번히 발생하고 있습니다. 일부 병원에서는 과잉진료를 하여 의료비의 지출을 높였고, 일부 환자들은 가벼운 증상만으로도 병원을 찾아 이것 저것 치료를 받은 뒤 보험금 청구를 하는 이른바 의료쇼핑을 행하는 것입니다. 민간 보험사는 불필요하게 지출된 보험금만큼 손해율이 높아졌고, 이를 해결하기 위한 방안을 내놓을 수 밖에 없는 실정입니다. 대다수의 선량한 보험계약자들만 피해를 보는 것입니다. 보험사 입장과 맞물린 소비자들의 입장 사이에서 표준약관이 개정되었습니다.

 

Q. 2017년, 실손의료비보험 어떻게 달라지나요?

 

금융감독원에서 12월 20일 실손의료보험 제도 개선방안을 마련, 이를 예고했습니다. 그간 과잉진료가 발생하던 항목들을 특약으로 분리하여 특약에 가입하지 않을 시 보장받을 수 없도록 할 방침입니다. 또한 도덕적 해이에 대한 문제점을 개선시키고자 실손의료보험 미청구자에 대한 보험료 할인제도를 도입할 예정입니다. 보장한도가 미약했던 부분들을 보완하여 계약자들의 부담을 경감시키는 제도 또한 마련하였습니다.

 

실손보험 상품 구조를 기본형과 특약형으로 나눴습니다. 기본형은 대다수의 질병이나 상해에 대한 진료행위를 보장하는 것으로, 기존 상품보다 보험료가 약 25% 싸게 공급될 예정입니다. 과잉 진료 우려가 크거나 보장 수준이 낮은 3개 진료군은 각각 특약으로 분리했습니다. 선탁한 특약에 대해서는 별도의 보험료를 내야 합니다. 한편, 의료서비스 이용량이 적은 사람에게는 인센티브가 주어집니다. 실제 보험료 지급현황을 보면 같은 보험료를 내면서도 상위 10%의 청구자에게 전체 보험금의 반 이상이 지급됩니다. 의료비 역시 실손보험 가입자가 미가입자보다 4배나 금액이 많습니다. 이러한 도덕적 해이를 막는다면 전체적인 보험료 인상을 막을 수 있습니다. 따라서 올해 새로 가입하는 가입자들은 2년간 보험금을 청구한 적이 없으면 다음 해 1년간 10% 이상 보험료를 할인해줍니다. 다만, 보험금 미청구 여부를 판단할 때 급여 보인 부담금과 4대 중증 질환 관련 비급여 의료비는 제외됩니다.

지금까지 실손의료비보험에 대한 전반적인 설명과 함께 개정될 표준약관까지 살펴보았는데요. 국민건강보험을 보완해주는 좋은 상품인 실손의료비보험, 아픈 환자들을 낫게 해주는 치료, 이 들 모두가 좋은 상호작용을 통해 빛을 발하면 좋겠습니다!